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腰椎间盘突出症开窗术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后可缓解，未系统治疗。1周前劳累后症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂来院就诊。

辅助检查

腰椎MRI示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形。

手术情况

入院后完善术前检查，于2025年12月20日在全麻下行“腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术”，术中摘除突出髓核组织约0.8cm×0.6cm，手术时长约90分钟，出血约50ml，术后安返病房。

术后情况

术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约80ml。患者诉伤口疼痛，VAS评分3分，左下肢麻木感较术前减轻，但仍有轻微活动受限。目前已拔除导尿管，可自主排尿，未排气，禁食水状态。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估

患者主诉伤口钝痛，活动时加重，VAS评分3分，疼痛主要集中在腰背部手术区域，无下肢放射性疼痛。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制可。

伤口与引流评估

伤口位于腰背部L4/5棘突左侧约1cm处，长约3cm，敷料清洁干燥，无红肿、渗液。引流管固定妥善，引流液颜色淡红，量约80ml（术后6