市中心医院伦理初始审查申请表（医疗技术知情同意）.docVIP

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市中心医院

伦理初始审查申请表（医疗技术知情同意）

知情同意书名称

使用科室

制定人及联系方式

类别

□手术类：手术分级□一级□二级□三级□四级

□治疗操作类：□侵入性□非侵入性

□检验检查类

□其他

适应征

技术类型

￡Ⅰ类

安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

￡Ⅱ类

安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

￡Ⅲ类

一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。

三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施