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2025年护理行业护理部护士护理记录书写手册

第1章护理记录书写规范与基础要求

1.1通用书写原则与基本原则

护理记录是医疗法律效力的核心载体，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的补记、涂改或事后修饰，确保记录内容与患者实际诊疗过程完全一致。书写过程需严格遵循“三查七对”的核对机制，在患者生命体征平稳、无急性躁动及吞咽困难等禁忌情况下方可启动记录，确保每一个时间点、每一个体位、每一项操作都有据可查。书写时须保持手部清洁干燥，避免交叉感染，同时注意保护患者隐私，在记录中按规定使用隐语或脱敏处理，确保患者信息安全受法律保护。记录内容必须涵盖患者病情变化、治疗措施及护理观察结果，严禁遗漏关键信息，如体温波动、药物不良反应、输液反应等，确保医疗文书的连续性。

书写记录需符合《病历书写基本规范》及所在医院的具体制度要求，记录时间、地点、人员等信息必须准确无误，确保医疗文书的法律效力。

1.2书写时限与准确性要求

护理记录必须做到“实时、即时”记录，凡是在诊疗活动过程中产生的数据、观察结果及处置措施，必须在发生或发生后24小时内完成，严禁事后补写或修改。对于生命体征监测数据，要求每小时记录一次，并准确记录原始数值，若出现异常波动，必须在2小时内向医生报告，确保数据真实反映患者生理状态。

给药记录需精确到“分钟”级，注明给药