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医养结合、居家医疗服务方案

服务对象覆盖60周岁及以上失能（巴氏量表≤60分）或半失能（61-90分）老年人、需长期照护的慢性病患者（如高血压3级、糖尿病伴并发症、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上）、术后3个月内需居家康复的老年患者，以及80周岁及以上独居高龄老人。服务对象需经家庭医生团队联合养老评估师通过《老年人能力评估标准》（MZ/T039-2013）及《日常生活活动能力量表（ADL）》进行动态评估确认，每季度复评一次，根据评估结果调整服务等级。

基础医疗服务包含每周2次生命体征监测（血压、血糖、血氧、体温），由签约护士携带便携式智能设备上门测量并同步至电子健康档案；每月1次家庭医生巡诊，重点关注慢病患者用药调整（如高血压患者联合用药方案优化、糖尿病胰岛素注射指导）、并发症筛查（如糖尿病足早期检查、慢性肾病尿蛋白监测）；每季度1次中医体质辨识及调理（针对阳虚质老人提供艾灸足三里、肾俞穴服务，阴虚质老人指导百合银耳羹食疗方）。

康复护理服务根据评估结果分级实施：轻度失能（ADL61-90分）老人提供每周3次康复训练，内容包括关节主动/被动活动训练（如肩关节前屈后伸、膝关节屈伸）、平衡功能训练（扶椅站立-坐下循环5组）；中度失能（ADL41-60分）增加吞咽功能训练（冰刺激咽后壁配合空吞咽练习）、体位转移协助（从床到轮椅的滑板辅助转移）；重度失能（ADL≤40分）重点开展压疮预防（