2025年保险行业理赔部核赔员案件审核手册.docxVIP

2025年保险行业理赔部核赔员案件审核手册

2025年保险行业理赔部核赔员案件审核手册

第一章案件受理与初步核查

第一节案件接收与时效管理

1.1案件接收与时效管理

核赔员需在系统接收到报案后，于15分钟内完成案件录入，确保“报案即录入”，杜绝因系统延迟导致的案件积压；若系统超时未自动推送，核赔员必须通过短信或邮件方式向报案人确认是否已收到，并记录该确认时间作为时效起算点。针对2025年新规，案件受理时效需严格控制在24小时内，若遇法定节假日顺延至次日，但跨节假日的跨天时效仍不得超过48小时，超时未结案的案件需在24小时内向报案人发送《案件超时预警通知书》，告知其当前进度及预计结案时间。

对于小额案件（如个人意外险），系统自动匹配规则可判定为“自动受理”，核赔员仅需在后台完成基础信息补全，无需人工介入；对于大额或复杂案件，核赔员必须在30分钟内完成案件初审，确保“初审不积压、流转不脱节”。时效管理需建立“双轨制”记录，即系统自动记录的时间与人工复核记录的时间必须一致，若发现系统记录与人工录入时间存在2小时以上的偏差，需立即在《时效管理日志》中备注原因并追溯责任，防止数据造假。针对夜间报案或节假日报案，时效计算依据“实际受理时间”而非“报案时间”，核赔员需在2小时内完成案件流转至前端查勘，若超过2小时未流转，需启动《超时应