高处安全作业票-印刷版-A4.docxVIP

高处安全作业票

第一联（白色）属地车间存根

第一联（白色）属地车间存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

作业申请单位

作业申请时间

年月日时分

作业地点

作业内容

作业高度/m

作业级别

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

作业单位

监护人

作业人

作业负责人

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

□动火作业/编号：□受限空间作业/编号：

□其他：

风险辨识结果

□物体打击□机械伤害□触电□高处坠落□其他：

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

01

作业人员身体条件符合作业要求；

02

作业人员着装符合作业要求；

03

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用；

04

作业人员携带有工具袋及安全绳；

05

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定；

06

垂直分层作业中间有隔离措施；

07

梯子、绳子符合安全规定；

08

轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程中最大负荷要求；

09

作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固；

10

采光、夜间作业照明符合作