院前急救病历质量评价标准（2026 版）.docxVIP

院前急救病历质量评价标准（2026版）

前言

院前急救病历是记录院前呼救响应、现场评估、病情研判、急救处置、监护转运、医患沟通、交接转诊全流程医疗行为的法定医疗文书，是院前医疗质量管控、不良事件溯源、医患纠纷处置、医保合规核查、医疗举证维权的核心依据，也是院前急救质量评价、绩效考核、等级评审的核心刚性资料。相较于院内病历，院前急救病历具备书写时间紧迫、作业场景复杂、记录时效性强、内容简洁精准、突发变量多、法定效力高等专属特点，对书写规范性、内容真实性、记录时效性、要素完整性有着特殊行业要求。

当前全国各级院前急救机构普遍存在病历书写要素缺失、时间记录不准、处置记录简略、病情描述不规范、知情告知记录缺失、涂改修改不合规、转运交接记录不全、电子病历录入不规范、质控流于形式、缺陷整改不彻底等突出问题，缺乏适配院前急救流动作业、紧急施救场景的专属化、精细化质量评价标准。为全面落实国家医疗文书质量管理要求，统一全国院前急救病历质控尺度，规范院前病历书写、审核、质控、整改、复盘全流程管理，依据《病历书写基本规范》《院前医疗急救管理办法》《WS/T621—2018院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单规范》《医疗质量安全持续改进规范（2026版）》等国家及行业最新标准，结合智慧急救电子病历数字化质控需求，融合前期发布的院前不良事件上报、急救人员绩效考核成套制度，编制本《院前急救病历质量评价