2025年医疗卫生行业护理部护士护理记录手册.docx

2025年医疗卫生行业护理部护士护理记录手册

第X章

护理文书规范与书写要求

第一节基础护理记录书写规范

基础护理记录是反映患者生命体征、生理状态及基础护理措施执行情况的动态过程，必须做到“客观、及时、真实”，严禁补记或事后补写，记录时间应精确到分钟，示例如下：患者于08:15入院，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神志清，口唇无发绀，皮肤黏膜无黄染，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。护士立即协助患者取舒适卧位，给予温水擦浴，并协助患者卧床休息，监测生命体征变化，每2小时评估一次病情，直至