委托书模板医院病历(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细住址）

鉴于委托人因（具体原因，如：工作繁忙、身体不适、外地就医等）无法亲自前往医院办理病历相关事宜，特此委托受托人代为办理以下事项：

一、受托人受委托人委托，有权代表委托人前往医院（医院名称）办理以下事项：

1.提交委托人相关病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等；

2.查询委托人病历信息，了解委托人病情及治疗情况；

3.与医院相关医护人员沟通，了解委托人病情进展及治疗方案；

4.办理委托人病历资料的复印、打印、邮寄等手续；

5.代表委托人签署相关医疗协议、知情同意书等文件；

6.其他与委托人病历相关的必要事宜。

二、受托人在办理上述事项时，应严格遵守国家法律法规、医院规章制度，尊重医护人员和患者的合法权益，维护委托人的合法权益。

三、受托人在办理事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，取得委托人的同意后方可采取相应措施。

四、受托人在办理事项过程中，所产生的费用（如交通费、通讯费、邮寄费等）由委托人承担。

五、受托人在办理事项过程中，如因自身原因导致委托人权益受损，委托人有权依法追究受托人的法律责任。

六、本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。委托期满后，如需继续委托，双方应重新签订委托书。