颅脑外伤的个案护理.docVIP

颅脑外伤的个案护理

一、病例概述

患者男性，35岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），右侧额颞部头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约0.5cm。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：入院时呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，可发出简单音节，但不能遵嘱动作。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

神经系统体征：右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力2级，肌张力增高。

其他系统：呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛；四肢无明显畸形。

（二）心理社会评估

患者为家中主要劳动力，妻子陪同入院，表现出明显的焦虑和担忧，担心患者预后及家庭经济负担。患者清醒后可能出现恐惧、烦躁等情绪反应。

三、护理诊断

意识障碍：与脑挫裂伤、颅内血肿导致脑组织受压有关。

有颅内压增高的危险：与脑水肿、颅内血肿有关。

有窒息的危险：与意识障碍导致咳嗽反射减弱、呕吐物误吸有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

焦虑（家属）：与担心患者预后及医疗费用有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。

患者颅内压维持在正常