临时用电安全作业票-印刷版-A4.docxVIP

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临时用电安全作业票

（GB30871-2022）

NO.LD0000001

NO.LD0000001

申请单位

作业申请时间

第一联（白色）电气车间存根

第一联（白色）电气车间存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

作业地点

作业内容

电源接入点及许可用电功率

工作电压

用电设备名称及额定功率

监护人

用电人

作业人

电工证号

作业负责人

电工证号

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

□动火作业/编号：□高处作业/编号：

□受限空间/编号：□其他：

风险辨识结果

□触电□灼伤□爆炸□火灾□高空坠落□其他伤害：

可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）

分析时间

年月日时分

分析点

分析结果

分析人

作业实施时间

自年月日时分始至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

01

作业人员持有电工作业操作证；

02

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求；

03

上级开关已断电、加锁，并挂安全警示牌；

04

临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线；

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