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欠医药费合同

甲方（债权人）：________________________

名称/姓名：________________________

证件类型及号码：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

乙方（债务人）：________________________

姓名：________________________

证件类型及号码：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

（若乙方为无/限制民事行为能力人，法定代理人/监护人信息：

姓名：________________________

证件类型及号码：________________________

与乙方关系：________________________）

###第一条欠款事由及金额

1.1乙方因________________________（疾病名称/受伤原因），于____年____月____日至____年____月____日期间，在________________________（医疗机构名称/服务提供方）