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医疗卫生护理部护士护理文书规范手册

第1章入院评估与急救准备

1.1患者身份识别与知情同意

严格执行“三查八对”核对制度，在病历书写前必须再次核对患者姓名、住院号、科室及床号，若发现身份不符，立即启动应急预案并通知护士长及医生。使用腕带识别法，将腕带粘贴于患者手腕内侧，记录内容包括姓名、性别、年龄、过敏史、血型及紧急联系电话，确保腕带信息与病历一致。

签署知情同意书时，需明确告知患者病情、治疗方案、风险收益比及替代方案，并采用“口头解释+书面确认”的双重模式，确保患者完全理解并自愿签署。针对手术及有创操作类项目，必须独立于主刀医生之外由责任护士或授权护士签署知情同意书，并详细记录患者签署时间、地点及在场见证人信息。对于危重患者，需提前15分钟完成预评估，告知家属预计住院时间、可能出现的并发症及护理措施，并签署《危重患者护理知情同意书》。

在签署过程中，若患者或家属拒绝签署或无法配合，需立即封存相关医疗资料，由两名以上人员共同见证，并记录在案以备法律纠纷。

1.2生命体征监测与急救评估

监测频率根据病情动态调整，一般患者每4小时测一次，危重患者每15-30分钟测一次，确保数据连续且准确无误。使用高精度电子血压计测量血压，袖带宽度应大于上臂围2/3，袖带气囊充气压力应大于收缩压20mmHg，并记录袖带下缘距第一动脉搏动点距离。

采用口温、