2025年护理行业病房部护士护理文书书写规范手册.docx

2025年护理行业病房部护士护理文书书写规范手册

第1章总则与基础规范

1.1文书书写的基本原则

遵循“真实、准确、及时”的核心理念，严禁任何形式的伪造、篡改或事后补写，确保医疗行为与记录内容完全一致，这是护理文书法律效力的基石。坚持“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的十六字原则，所有记录必须基于实际发生的护理事实，杜绝主观臆断和过度解读，确保信息源头的真实性。

严格执行“三查七对”制度在文书中的延伸应用，确保每一项护理操作、每一次用药调整、每一次标本采集的数据都经过双人核对，防止因疏忽导致的医疗差错。落实“首末次记录”与“日常记录”的闭环管理，确保患者入院时的初始评估记录