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医疗行业护理部护士护理操作流程手册

第1章

1.1入院评估与病史采集

入院评估是护理工作的起点，护士需遵循“四查八对”原则，核对患者姓名、年龄、住院号、床号、诊断及过敏史等关键信息，确保医疗安全。入院评估应使用标准化评估工具，如《入院健康评估表》，重点评估患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态及疼痛评分（使用NRS0-10量表）。

病史采集需采用开放式提问法，鼓励患者自由描述主诉，同时详细询问既往史、手术史、药物过敏史及家族遗传病史，建立完整的个人健康档案。在采集病史时，护士需运用倾听技巧，保持眼神接触，适时点头示意，并适时记录关键信息，确保患者感受到被重视和尊重。针对老年或认知障碍患者，需特别注意病史采集的准确性，必要时使用视频访谈或家属辅助回忆，并核实患者身份以防身份混淆。

入院评估结束后，需立即整理评估数据，填写《入院护理计划单》，明确当日护理重点，并与医生共同确认诊断及治疗方案。

1.2生命体征监测与异常识别

生命体征监测是日常护理的核心，护士需每日定时进行测量，通常采用电子血压计或听诊器，测量前需确保患者静坐休息5-10分钟以排除干扰因素。生命体征数据需记录在《生命体征监测记录表》中，包含测量时间、数值、测量部位、体位及测量者签名，并实时至护理信息系统。

异常生命体征的识别需设定阈值，如体温高于38℃或低于36℃、心率超