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医院医保欺诈骗保专项整治方案

为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击医院医保欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，结合实际情况，制定本专项整治方案。

整治目标

通过开展医院医保欺诈骗保专项整治，全面排查医院医保服务中的各类违法违规行为，严厉打击虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材等欺诈骗保行为，规范医院医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障医保制度健康可持续发展，维护广大参保人员的合法权益。

整治范围

辖区内所有定点医疗机构，包括公立医疗机构、民营医疗机构等各级各类医疗机构。

整治内容

医疗服务行为方面

虚构医疗服务：重点排查医疗机构是否存在虚构诊疗服务项目、伪造病历资料、虚假住院等行为。如编造患者住院信息，伪造检查检验报告、手术记录等病历材料，以骗取医保基金。

过度医疗：检查是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等问题。例如，无指征进行大型检查项目、重复检查；超疗程、超剂量使用药品；提供不必要的医疗服务项目等。

串换药品、耗材和诊疗项目：查看医疗机构是否存在将医保目录内药品、耗材或诊疗项目串换成目录外的，或者以低价值项目套用高价值项目收费的情况。如将普通药品换成高价药品，将低价耗材换成高价耗材等。

挂床住院：核实是否存在患者办理住院手续后，未实际在医院接受治疗，或者住院期间大部分时间不在医院，医疗机构仍按住院标准收取费用并申报医保结算的行为。

医保费用结算方面

违规收费：检查医