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中毒救治相关不良事件根本原因分析指南

百草枯中毒救治相关不良事件的根本原因分析需遵循系统性、多维度的原则，聚焦事件全流程关键节点，通过证据收集、因果追溯及系统缺陷识别，明确核心问题并制定针对性改进措施。以下从事件信息收集、因果链构建、根本原因识别及改进策略制定四方面展开详细分析流程。

一、事件信息收集：全面、客观、多源

信息收集是根本原因分析的基础，需覆盖“人、机、料、法、环”五要素，确保数据完整性与真实性。具体操作如下：

1.患者信息与救治过程：调取完整病历（包括首诊记录、检验检查报告、治疗医嘱、护理记录、病情变化记录），重点关注中毒时间、药物类型（确认是否为百草枯及浓度）、摄入量（患者/家