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医疗行业护理部护理员患者护理记录书写手册

第1章患者信息识别与基础评估

1.1入院患者基本信息核对

核对患者身份识别码（ID）与腕带信息，确保姓名、住院号、出生日期、性别与腕带完全一致，严禁仅凭口头沟通确认，必须核对床头卡、电子病历系统及实物腕带三者信息。检查入院登记表与电子入院记录的一致性，重点核对入院时间、床号、诊断名称及入院原因，若发现时间差超过15分钟或诊断描述不符，需立即向护士站汇报并追溯原始记录。

审查既往病史录入的完整性，确认所有手术史、外伤史、慢性病史（如高血压、糖尿病）及过敏史（包括食物、药物、环境过敏）均已如实登记，无漏填或误填情况。验证生命体征监测数据的连续性，检查24小时动态血压、血糖及心电监护记录，确保心率、血压、体温、脉搏等关键指标在入院前及入院后30分钟内完成首次采集。确认医嘱执行记录的准确性，核对入院时开具的临时医嘱（如禁食水、留置针、吸氧）执行时间与实际实施情况是否吻合，杜绝“先开单后执行”的违规操作。

复核患者入院前的基础体征数据，记录入院前24小时体重变化、身高体重指数（BMI）及既往体检报告中的关键指标，为后续制定个人护理计划提供基础数据支撑。

1.2既往史与过敏史专项评估

系统梳理患者既往手术史，详细记录手术名称、手术日期、麻醉方式、手术部位、术中出血量及术后恢复情况，特别关注是否曾发生过术后并发症或