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腰椎骨折护理个案

一、病例概况

患者男性，58岁，因“高处坠落致腰部疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即出现腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无恶心呕吐、意识障碍等症状。急诊行腰椎CT示：L1椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），椎体后缘骨块向椎管内突出约3mm，MRI提示脊髓圆锥未见明显受压。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，有30年吸烟史（每日10支）。入院诊断为“L1椎体压缩性骨折”，完善术前检查后于入院第3天行“经皮椎体成形术（PVP）”，术后予止痛、抗感染、营养神经等对症治疗，目前处于康复期。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛管理

患者入院时主诉腰部疼痛VAS评分8分（静息状态），翻身或咳嗽时疼痛加剧（VAS10分），双下肢麻木感明显，肌力评分：左下肢4级，右下肢4+级，双侧膝腱反射对称引出。术后24小时疼痛VAS评分降至3分，仍存在活动后疼痛（VAS5分）。

躯体活动能力

术前因疼痛完全卧床，需协助翻身；术后第1天可在腰围保护下短时间坐起（30分钟/次），术后第3天可借助助行器站立，行走时步态不稳，步幅小，需家属搀扶。

并发症风险

存在压疮风险（Braden评分16分）、深静脉血栓风险（Caprini评分6分，高危），同时因卧床活动减少，出现腹胀、排便困难（入院后48小时未排便）。

（二）心理社会