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危急值报告管理实施细则(试行)

1定义与适用范围

1.1危急值指医学检验、医学影像、功能检查、病理等各类医技检查结果明显超出正常阈值，提示患者处于生命危险临界状态，若不立即开展干预处置，将直接危及患者生命安全，甚至导致猝死、不可逆器官损伤等严重不良后果的异常检查结果。

1.2本细则适用于本院所有医技检查科室、临床科室、门急诊、住院部、体检中心、手术室、重症医学科、门诊部等所有业务部门，以及本院所有从事医疗、护理、医技、管理工作的在岗人员，进修、实习人员参照本细则执行，带教老师承担管理责任。

2组织机构与职责

2.1成立院级危急值管理领导小组，组长由分管医疗业务的副院长担任，成员包括医务部、质控科、护理部、信息科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、内镜中心负责人，主要职责为：审定本院危急值项目目录与阈值，协调危急值管理过程中的跨部门问题，组织开展危急值不良事件的调查与处理，督促各部门落实整改，每年组织开展危急值管理质量评估与持续改进。

2.2医务部为危急值日常管理部门，主要职责：组织制定修订本细则，组织开展全院性危急值知识培训与应急演练，接收危急值报告过程中的应急协调，对重大延误事件进行调查处理，督促各科室落实危急值报告处置要求。

2.3质控科主要职责：每月开展危急值管理质量数据统计，每季度组织全面质控检查，分析存在的问题，提出整改要求，跟踪整改落实效果，将危