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医疗行业护理部护士长护理文书书写手册

第1章基础护理文书规范与核心要素

1.1护理文书书写的基本定义与分类

护理文书是指记录医疗护理活动全过程的文字载体，是医院管理、临床教学及法律纠纷处理的重要依据，其核心在于真实、准确、及时地反映护理过程。②根据使用场景和法律效力，护理文书主要分为护理计划（入院、转科、出院等）、护理记录（医嘱执行、病情变化、抢救记录）、护理总结（月度、年度）以及护理教学记录四大类。护理文书具有“三性”特征：真实性要求记录必须客观真实，严禁伪造或篡改；完整性要求记录必须涵盖护理活动的全部环节，不得遗漏关键信息；规范性要求书写格式、用语必须符合医院统一制定的标准模板。④