围手术期抗菌药评估量表.docxVIP

围手术期抗菌药评估量表

一、评估基础信息采集（非计分项目，为评估提供核心依据）

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、既往史（药物过敏史、糖尿病、慢性肾功能不全、肝功能不全、免疫功能异常、近3个月抗菌药物使用史）

2.手术相关信息：手术时长、术中出血量、手术切口分类（Ⅰ类清洁/Ⅱ类清洁-污染/Ⅲ类污染/Ⅳ类感染）、麻醉方式、是否为植入物手术、手术风险分级

3.抗菌药物使用信息：用药目的（预防用药/治疗用药）、品种名称、分级管理类别（非限制使用/限制使用/特殊使用）、给药途径、术前给药具体时间、术中追加情况、术后用药起止时间、总疗程、病原学送检情况、药敏试验结果、不良反应发生及处置情况

二、计分评估维度（满分100分）

（一）术前评估维度（满分40分）

1.1用药指征符合度（12分）

本条目依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》制定，评分标准如下：

（1）Ⅰ类清洁切口：仅在存在以下高危因素时可预防用药：①手术范围大、手术时间≥3小时、污染机会增加；②手术涉及重要脏器（颅脑、心脏、眼内、大血管等），一旦发生感染将造成严重后果；③异物植入手术（人工关节置换、心脏起搏器植入、疝补片修补等）；④存在感染高危因素：年龄≥70岁、糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞11.1mmol/L）、恶性肿瘤放化疗中、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、免疫缺陷、重度营养不