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医疗机构用药错误防范指南(试行)

一、用药错误定义与分级

用药错误（MedicationError，ME）指药品从处方开具、调剂审核、临床给药、用药监测全流程中，发生的任何可预防的用药不当或导致患者伤害的事件，无论是否实际造成患者伤害，只要属于可防控的人为失误均纳入用药错误管理范畴。

根据美国卫生保健质量管理协会（NCCMERP）用药错误分级标准，结合我国临床实践，将用药错误分为9级：

A级：错误未发生，仅存在客观失误隐患，未落实到患者用药环节；

B级：错误已发生但未对患者造成伤害；

C级：错误发生，导致患者需要额外监测评估，但未造成伤害；

D级：错误发生，导致患者需要临床干预，但未造成永久性伤害；

E级：错误发生，造成患者暂时性伤害，需要临床干预处置；

F级：错误发生，造成患者永久性伤害；

G级：错误发生，造成患者危及生命的伤害，需要紧急生命支持干预；

I级：错误发生，直接导致患者死亡。

二、用药错误高发环节与风险识别

根据中国药学会医院药学专业委员会2023年全国用药错误监测网公开数据，我国二级以上医疗机构用药错误总报告率为1.23‰，各环节占比分别为：处方开具环节占51.2%，给药环节占26.7%，药品调剂环节占14.3%，用药监测环节占7.8%，各环节主要错误类型与风险如下：

（一）处方开具环节

常见错误类型包括：适应症不符（占16.2%）、遴选药品不适宜（13.5%）