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医疗机构质量管理打分表自检自查报告

一、自查工作基本概况

本次自查严格对照《医疗机构质量管理考核打分表（1000分制）》各项指标开展，覆盖机构管理、医疗质量、医疗安全、护理服务、药事管理、院感防控、医技管理、后勤保障、患者权益9大维度共72项考核要点，累计核查行政文件217份、医疗文书1432份（其中住院病历320份、门诊处方682份、检查检验报告430份）、现场核查临床科室12个、医技科室4个、后勤保障点位17个，访谈医护人员89人、在院患者及家属47人。本次自查实际得分923.5分，得分率92.35%，其中优秀项（得分率≥95%）36项，合格项（得分率80%-94%）32项，不合格项（得分率80%）4项，整体质量管理体系运行有效，但存在部分薄弱环节需整改。

二、各维度自查得分及具体情况

（一）机构管理维度（总分150分，自查得分141分，得分率94%）

1.资质与制度建设（60分，得分58分）：医疗机构执业许可证、各诊疗科目备案资质、医护人员执业资质均在有效期内，无超范围执业、无证执业情况，资质动态管理台账更新及时，近1年无违规出借资质、违规发布医疗广告行为。已建立涵盖医疗质量、安全、护理、院感等核心制度共47项，制度汇编发放至各科室，年度制度培训覆盖率97%；扣分项为《新技术新项目准入管理制度》未明确跨学科会诊评估的具体流程，缺少术后随访效果与项目退出的关联标准，扣除2分。