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医院医保基金专项治理自查报告

一、自查工作总体开展情况

为严格落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2024年医保基金专项治理工作的通知》要求，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，我院于2024年X月X日至X月X日全面开展医保基金使用情况自查工作。本次自查成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科、内审科及各临床科室主任为成员的专项自查工作组，明确各部门职责分工，制定《医保基金专项治理自查实施方案》，确定12类47项自查要点，覆盖2023年1月1日至2024年X月X日期间所有医保结算病例、费用明细、医保服务行为及内部管理流程。

本次自查采用“科室全面自查+职能部门交叉核查+重点病例专家评审”三级排查模式，累计核查住院医保病例12764份、门诊慢特病结算记录38921条、普通门诊统筹结算记录156423条、药店医保刷卡记录72145条，核查药品、耗材进销存台账92批次，访谈医保经办人员、临床医护人员、参保患者共217人次，共排查出违规问题7类21项，涉及违规医保基金128.74万元，目前已全部退回医保基金账户，同步完成问题整改19项，剩余2项长期整改事项正在有序推进。

二、自查发现的主要问题及涉及金额

（一）住院服务类违规问题

1.超标准收费：共涉及病例327份，违规金额42.36万元。主要为部分临床科室