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医疗行业康复科康复师康复治疗手册

第一章康复评估与诊断

1.1病史采集与现病史分析

首先需建立标准化的病史采集框架，重点询问患者主诉的躯体症状、发病时间、起病急缓及既往有无类似发作，例如询问“患者是否因跌倒后出现单侧肢体无力持续超过24小时，并伴有明显的疼痛加剧？”以区分急性损伤与慢性退行性疾病。需详细梳理现病史中的症状演变规律，观察症状是否在活动后加重、休息后缓解或呈进行性加重，同时记录伴随出现的神经系统体征，如是否存在感觉减退、运动迟缓或反射异常，并询问症状对日常生活自理能力的影响程度。

必须明确询问既往史中是否存在影响康复进程的基础疾病，如糖尿病、高血压或神经系统退行性疾病（如帕金森病），并记录患者目前的用药清单，特别是抗凝药、降压药及神经保护剂的剂量与服用时间，以评估药物相互作用风险。需特别关注既往手术史及外伤史，特别是涉及脊柱、关节或神经管损伤的复杂手术记录，并询问术后恢复情况，包括是否有遗留的肌张力增高、关节僵硬或感觉缺失，这对制定康复方案至关重要。应详细记录发病后的具体功能丧失情况，例如肢体活动范围（ROM）的减少程度、肌力下降的幅度（根据0-5级标准量化）、平衡能力丧失的时间点，以及是否存在吞咽困难或言语障碍等吞咽功能评估指标。

需询问患者及家属对康复的预期目标及配合意愿，明确告知康复训练的紧迫性，并确认患者是否有癫痫、精神障碍等禁忌症，