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医疗卫生行业临床部专员病历书写规范手册

第1章病历书写基础与通用要求

1.1病历书写的基本原则与法律意义

病历是医疗活动的原始记录，是医疗纠纷处理的第一手证据，具有法律效力。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照法律、法规规定，规范书写和妥善保管病历资料，否则需承担侵权责任。病历书写必须真实、准确、完整、及时，严禁伪造、篡改或隐匿病历。任何试图修改、补签病历的行为均属于严重违法行为，不仅会导致行政处罚，更会引发严重的法律后果。

病历书写遵循“三性”原则，即真实性（客观记录）、准确性（数据无误）、完整性（要素齐全），这是保障医患双方权益、维