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医疗行业护理部护士病历书写规范手册（执行版）

第1章总则与基本原则

第一节病历书写核心规范与法律效力

根据《病历书写基本规范》及国家卫生健康委员会最新文件要求，护理病历是记录患者护理活动全过程的法律凭证，其法律效力等同于医师病历，任何涂改、缺失均视为无效文书。护理病历必须采用中文书写，使用统一规范的字体（如仿宋_GB2312）、字号（如小四号）和行距（行距28磅），严禁使用圆体、楷体或手写体，确保全文可被专业软件自动识别。

书写内容必须真实、准确、完整，不得虚构、篡改或伪造护理记录，若发现记录内容与实际情况不符，必须立即停止并按规定流程上报，严禁“补记”或“事后补写”。