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医疗卫生护理部护士临床护理记录手册

第1章临床护理基础与规范

1.1护理文书书写的基本要求

护理文书是医疗法律关系的载体，必须保持客观、真实、准确、完整、及时的原则，严禁任何形式的涂改、伪造或事后补记。书写时须遵循“三查七对”制度作为核对依据，确保患者身份、药物及操作信息无误，杜绝因疏忽导致的医疗差错。

记录需包含患者的年龄、性别、住院号、诊断及主诉等基础信息，同时应详细记载生命体征、用药史及既往过敏史等关键背景。记录内容应涵盖护理操作过程、患者反应及护理措施执行结果，体现护理工作的连续性和动态变化，而非静态的结论。

记录格式需严格遵循医院护理文书模板，包括页码、日期、时间、签名栏及签名位置，确保文书结构完整且符合归档要求。

1.2护理记录的时间与格式规范

护理记录的时间记录应精确到分钟，并依据护理操作发生的先后顺序，按时间轴清晰排列，体现护理工作的连续性。记录格式需包含完整的日期、时间、班次及签名，确保每一份护理记录都能追溯到具体的护理时间段和责任人。

对于抢救记录，必须按“时间-地点-事件”的逻辑顺序书写，重点突出抢救措施、用药剂量、生命体征变化及抢救效果。出院记录、入院记录及手术记录等专项文书，需包含术前评估、术中情况及术后恢复情况，并明确告知患者及家属关键信息。记录格式中需预留充足的空白页，以便补充遗漏的护理记录，但严禁在正式记录中随意