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医疗行业护理部护士医嘱执行规范手册

第1章基础护理与医嘱通用规范

1.1医嘱开具与审核流程

护士在开具医嘱前，必须确认患者身份信息与医嘱开具者身份一致，并核对患者床号、姓名及住院号，确保“三查八对”中的患者识别环节无遗漏。医嘱开具者需根据患者病情变化、医嘱变更情况或医嘱有效期届满，及时在系统内发起修改或撤销操作，严禁在无医嘱变更说明的情况下直接修改现有有效医嘱。

系统的待审核医嘱列表应置于护士工作站首页显著位置，护士需在收到待审核列表后30分钟内完成审核，超时未处理将触发系统自动报警并通知护士长。审核时，护士需逐条检查医嘱的完整性，包括诊断代码、药品名称、剂量、频次、用法、有效期及特殊警示标识，确保无漏项、错项或格式错误。对存在用药风险、逻辑矛盾或需特殊管理的医嘱，必须标记“待质控”或“需科内会诊”标签，并填写相应的质控意见，严禁直接打印或执行高风险医嘱。

审核通过后，系统自动打印纸质医嘱单，打印完成后需再次快速核对，确认打印内容与实际医嘱一致，方可签字确认并归档。

1.2医嘱格式书写标准

医嘱单顶部必须清晰标注“医嘱编号”、“医嘱日期”、“医嘱时间”及“医嘱执行者”等关键信息，字体需加粗且字号不小于10号，确保一目了然。

静脉输液或注射医嘱必须单独列出，并明确标注“静脉”、“皮下”、“肌肉”等给药途径，严禁将口服药与静脉药混在同一张医嘱单上