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消毒灭菌流程不严突出问题整治汇报

为全面落实医院感染防控主体责任，切实解决消毒灭菌流程中存在的突出问题，我院于2023年6月至8月开展了为期3个月的专项整治行动。本次整治以问题为导向，聚焦重点环节、关键岗位，通过全面排查、精准整改、长效巩固，系统提升消毒灭菌工作质量。现将整治工作具体情况报告如下：

一、问题排查与梳理

整治初期，由院感科牵头，联合设备科、护理部、消毒供应中心（CSSD）组成专项工作组，采取“四不两直”现场督查、追溯性记录核查、模拟操作考核、人员访谈等方式，覆盖全院12个临床科室（手术室、ICU、急诊科、内镜中心等）及CSSD，累计抽查灭菌包327个、清洗消毒记录186份、设备运行日志92本，访谈医护及消毒员47人次，发现共性及个性问题4大类19项。

具体问题表现：

1.操作流程执行不严：3个科室存在器械清洗不彻底现象（如骨科手术器械齿槽残留血渍、内镜活检孔道冲洗时间不足2分钟）；2个科室灭菌包包装不符合规范（包布有破损未及时更换、化学指示卡放置位置错误）；5例手术器械灭菌后未在3小时内使用，超过有效期仍未重新处理。

2.设备管理维护缺位：CSSD脉动真空灭菌器1台存在密封胶条老化问题（压力监测显示漏气率0.2kPa/min，超出标准0.1kPa/min），设备科报修记录显示故障申报后48小时未完成维修；2台低温等离子灭菌器生物监测打印机故障，导致连续3天监测数据未留