肉毒素注射诊疗知情同意书.docx

肉毒素注射诊疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________

就诊日期：__________就诊科室：医疗美容科/皮肤科主诊医师：__________（执业医师资格证号：__________）

一、患者主诉及现病史

患者因（如“眉间纹/鱼尾纹/咬肌肥大/颈部横纹/腋臭”等）问题就诊，要求通过肉毒毒素注射改善。现病史：无（或具体描述）神经肌肉疾病史（如重症肌无力、Lambert-Eaton综合征）、无（或具体描述）严重过敏史（尤其是对肉毒毒素成分、白蛋白等过敏）、无（或具体描