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重症护理个案分析(模)板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[医院住院编号]

科室：重症医学科（ICU）

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

出院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]（如未出院则标注“仍在院”）

入院诊断：

[主要诊断，如：感染性休克]

[次要诊断1，如：多器官功能障碍综合征（MODS）]

[次要诊断2，如：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）]

[其他诊断，如：2型糖尿病]

既往史：

慢性疾病：[如：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史5年，胰岛素治疗]

手术史：[如：2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术]

过敏史：[如：青霉素过敏（皮疹）]

二、病史摘要

1.主诉

[患者或家属描述的主要症状及持续时间，如：“高热伴意识模糊6小时”]

2.现病史

患者于[入院前X天/小时]无明显诱因出现[初始症状，如：“发热，体温最高达39.8℃”]，伴[伴随症状，如：“寒战、全身乏力、咳嗽、咳黄色黏痰”]，自行服用[药物名称，如：“布洛芬”]后体温无明显下降。[入院前X小时]患者出现[加重症状，如：“意识模糊、呼吸急促、尿量减少（约50ml/4小时）”]，家属紧急送至我院急诊。

急诊查体：体温39.5℃，心率130次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）8