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针灸推拿治疗医疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

经您本人或家属（以下统称“您”）与本科室医师充分沟通，现对拟实施的针灸推拿治疗相关事项进行详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后确认。

一、治疗前评估情况

经治医师已通过四诊合参（望、闻、问、切）、体格检查（包括但不限于局部压痛、活动度、肌力肌张力评估）及必要的辅助检查（如X线、CT、MRI等），综合评估您当前存在________（具体病症，如“颈肩综合征”“腰椎间盘突出症急性期”“慢性腰肌劳损”等），符合针灸推拿治疗的适应症。已排除以下禁忌症：①局部皮肤破损、溃疡、瘢痕或感染；②血小板减少、凝血功能障碍等出血倾向；③严重骨质疏松、骨结核、骨肿瘤等骨骼疾病；④急性传染病、严重心脑血管疾病发作期（如心绞痛、脑出血急性期）；⑤孕妇腰腹部及腰骶部（特殊部位需避开）；⑥精神疾病不能配合治疗者。

二、治疗方案及操作内容

本次治疗拟采用针灸联合推拿疗法，具体内容如下：

1.针灸治疗：选取________（具体穴位，如“风池、颈夹脊、肩井”或“肾俞、大肠俞、委中”等），使用一次性无菌针灸针（规格：________mm×________mm），进针深度根据穴位所在部位及您的体质调整（如头面部0.3-0.5寸，腰背部1-1.5寸），行针手法采用