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职业病诊断检查医疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________

用人单位：_________工种：_________接触职业病危害因素：_________（如粉尘/化学毒物/噪声/放射性物质等具体类别及名称）接触起始时间：________年____月至________年____月

为明确您是否符合《职业病分类和目录》中相关职业病诊断标准，根据《中华人民共和国职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》等法律法规要求，需对您进行必要的医学检查及评估。现将相关事项告知如下：

一、检查目的

通过系统收集职业史、健康损害资料及医学检查结果，综合评估您的健康损害与职业性危害因素的因果关系，为职业病诊断提供科学依据。

二、拟实施检查项目及内容

1.职业史与健康史采集：详细询问职业病危害因素接触时间、防护措施、既往职业变动情况，以及现病史、既往病史、家族史等。

2.体格检查：包括内科（心肺听诊、腹部触诊等）、皮肤科（观察皮肤损害特征）、神经科（反射、感觉功能评估）等专科检查。

3.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等常规项目；根据接触危害因素类型增加特异性指标（如粉尘接触者查血清KL-6、SP-D；苯接触者查血常规+网织红细胞；铅接触者查血铅、尿δ-ALA等）。

4.影像学检