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保险行业理赔部理赔员理赔工作手册

第1章法律法规与职业道德

1.1保险法核心条款解读

关于保险合同约定效力的界定，依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定，投保人、被保险人或者受益人有权了解保险合同的条款和保险条件。理赔员在受理案件时，必须依据合同第十二条规定的“保险责任”和“责任免除”条款进行严格审核，若发现保单条款存在歧义，应参照最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释（三）第四条进行解释，确保理赔依据的合法性。关于保险责任的认定，根据《保险法》第四十四条，被保险人因第三者的行为而发生保险事故的，被保险人给保险公司在缴纳了相应的保险费后，可以向第三者请求赔偿，但不得向保险人