口腔内壁出血的护理个案.docVIP

口腔内壁创伤性出血合并口腔溃疡的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：办公室职员

主诉：口腔内壁右侧黏膜反复出血伴疼痛3天，影响进食及语言功能。

现病史：患者3天前因进食油炸食品时不慎咬伤右侧颊黏膜，当时未予重视。次日出现局部疼痛，进食时加重，随后发现口腔内壁出血，量不多但反复出现。自行使用漱口水后症状未缓解，遂来院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、血液系统疾病等慢性病史，无药物过敏史。

口腔检查：右侧颊黏膜可见一约0.8cm×0.6cm大小的溃疡面，表面覆盖灰白色假膜，周围黏膜充血红肿，触痛明显，轻触即有少量渗血。口腔卫生状况一般，牙结石Ⅰ度，牙龈轻度红肿。

二、护理评估

（一）生理评估

出血情况：口腔内壁右侧黏膜溃疡面持续少量渗血，进食、说话时出血加重，无明显活动性出血。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为6分，表现为持续性胀痛，进食时疼痛加剧。

营养状况：患者因疼痛导致进食困难，近3天饮食量减少约1/3，以流质饮食为主，存在营养摄入不足风险。

口腔卫生：口腔内食物残渣较多，溃疡面周围黏膜清洁度差，增加感染风险。

（二）心理评估

患者因口腔疼痛、出血影响正常生活，出现焦虑情绪，担心病情加重或迁延不愈。

（三）社会评估

患者为办公室职员，因口腔问题影响工作效率，担心同事异样眼光，社交活动减少。

三、护理问题

口腔黏膜损伤