2026年医院病历书写规范与督导检查方案.docx

2026年医院病历书写规范与督导检查方案

一、病历书写核心规范

（一）基本书写原则

病历书写应当严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及国家卫健委2025年修订的《电子病历应用管理规范》要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有内容必须符合医疗规范，不得虚构、篡改、遗漏关键诊疗信息。所有诊断书写必须符合ICD-10编码规则，适配DRG/DIP医保支付分组要求，所有影响分组的合并症、并发症、基础疾病必须明确记录，不得因任何理由遗漏。知情同意内容必须如实记录患者及家属的真实意见，不得隐瞒风险或伪造意见。

（二）书写时限要