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护理安全不良事件根源分析护理查房

一、前言

护理安全是临床护理工作的“生命线”，直接关系到患者的生命健康、护理服务的质量与医患关系的和谐。然而，受患者自身状况、环境因素、护理流程等多重因素影响，临床中仍可能发生跌倒、坠床、用药错误等护理安全不良事件。这些事件不仅会延长患者的住院时间、增加医疗成本，更可能引发患者的身心痛苦与医疗纠纷，成为护理管理中的“痛点”。

护理安全不良事件的根源分析，是破解这一痛点的关键——它不是简单的“追责”，而是通过“剥洋葱”式的层层拆解，从患者、环境、人员、制度等维度找出事件背后的系统问题，进而制定针对性改进措施。本次护理查房以老年患者跌倒致股骨颈骨折这一常见不良事件