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康复行业康复科康复师康复训练操作手册

第1章康复评估与诊断

1.1康复史采集与主诉分析

采用半结构化访谈法，引导患者陈述近期最困扰的症状，如“最近是否出现腿部无力或行走困难”（主诉），并询问症状的起始时间、加重/缓解因素及持续时间，例如“这种情况是上周开始，还是几个月前就有的？”（时间维度）。接着，详细记录既往病史，包括高血压、糖尿病、中风或骨折等慢性基础疾病，以及正在服用的药物清单，如“患者长期服用二甲双胍控制血糖，近期是否调整过剂量？”（药物史）。

同时询问手术史与住院史，特别是是否接受过腰椎穿刺、脊髓电刺激或神经阻滞治疗，以排除术后并发症，例如“患者半年前因腰椎间盘突出行显微椎间盘切除手术，术后有无下肢麻木加重？”（手术史）。深入挖掘功能受限的具体场景，如“行走时是否感觉膝盖打软或脚底发软？”（功能场景），并记录是否存在疼痛、麻木、烧灼感或感觉异常，如“疼痛是否放射至臀部或大腿外侧？”（感觉症状）。需特别关注吞咽功能，询问“进食时是否有呛咳或食物误吸现象？”（吞咽功能），并评估是否存在饮水呛咳或流涎情况，这是判断颅神经受损的重要指标。

口头询问患者及家属对康复目标的期望，如“您希望未来能否独立上下楼梯？”（目标期望），以此确立康复训练的优先级和预期效果。

1.2神经系统功能筛查

采用改良Brunnstrom分期法，观察患者从静止到自主运动的过渡阶段