2026年医院老年慢性病长期管理实施方案.docx

2026年医院老年慢性病长期管理实施方案

一、基线摸排与服务覆盖

（一）服务范围界定

我院作为区域三级甲等综合医院，牵头承担XX区老年慢性病长期管理工作，服务覆盖全区常住人口87.2万，其中60周岁及以上户籍老年人口18.9万，占总人口比例21.67%，符合深度老龄化区域发展特征。本次管理覆盖病种明确为高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中后遗症、原发性骨关节炎、阿尔茨海默病7种老年高发慢性病，优先覆盖失能半失能、独居空巢、80周岁以上高龄老年人群。

（二）基线建档要求

截至2025年底，我院已完成建档管理老年慢性病患者4.2万例，2026年度工作目标为：2026年6月30日前完