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急诊抢救医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范急诊抢救医疗文书书写行为，提升文书书写质量与规范性，保障医疗安全，为急诊抢救的医疗决策、医疗质量评价、医疗纠纷处理提供客观可靠的依据，特制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《急诊医学科建设与管理指南（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等国家法律法规与行业规范制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构急诊医学科（含急诊抢救室、急诊重症监护病房EICU、急诊留观室）中，参与急诊抢救工作的医师、护士、医技人员及其他相关工作人员。

1.4基本原则

及时性原则：抢救过程中同步记录关键节点，无法实时记录时需在规定时限内补记，确保文书时效性。

准确性原则：数据真实客观、术语规范精准、表述明确无歧义，避免模糊性描述。

完整性原则：涵盖患者病情、抢救措施、病情变化、医疗决策及抢救结局等全部核心信息，无关键内容遗漏。

客观性原则：如实记录患者体征变化与医疗措施执行情况，避免主观臆断或推测性表述。

规范性原则：严格遵循国家与行业规范，统一格式与书写标准，确保文书具备法律效力。

1.5术语定义

急诊抢救：指对因急危重症、意外伤害、中毒等导致生命体征不稳定或存在潜在生命危险的患者，立即采取的以挽救生命、稳定病情为核心的紧急医疗救