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医疗行业护理部护士护理记录书写规范手册（执行版）

第1章总则与职责规定

1.1护理记录书写的基本原则

护理记录是医疗护理活动最真实、客观、动态的书面载体，必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的六字原则，杜绝任何形式的主观臆断、修饰或遗漏，确保记录内容与临床实际护理行为完全一致。所有记录必须基于护士在护理过程中实际观察、评估、实施和处理的真实数据，严禁虚构病情变化、夸大治疗效果或隐瞒不良事件，任何与事实不符的陈述均视为无效记录。

书写过程需体现护理操作的连续性，必须按照“时间先后顺序”记录，严禁倒叙、插叙或跳跃式记录，确保护理过程的时间轴清晰可追溯，便于后续查对。记录内容应包含护理措施的具体实施细节及效果评价，如给药后的反应、引流液的性状颜色变化、生命体征的动态波动等，避免使用模糊词汇（如“效果不错”、“稍微好转”），必须量化或具体化描述。记录必须反映护理人员的独立判断与专业决策，体现护士对病情变化的敏锐观察力和处理方案的合理性，任何未记录的观察或处理均视为未履行护理职责。

所有记录必须保持字迹工整、逻辑清晰，避免涂改，若需修改必须使用单线划改并保留原迹，严禁使用修正液、涂改液或覆盖重写，确保记录的原始性和不可篡改性。

1.2记录时效性与完整性要求

护理记录必须在护理操作完成后立即书写，一般要求做到“即时记录”，对于抢救记录必须做到“边抢救、边记录”，