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医疗卫生行业病案室文书员病历书写规范手册

第一章病历书写基础规范

1.1病历定义与分类

病历是记录患者从入院（或首次就诊）至出院（或转科、死亡）全过程的医疗文书总称，它是反映患者病情变化、诊疗经过及护理措施的核心载体，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估及科研分析的重要依据。②根据《病历书写基本规范》（2015年版），病历主要分为门诊病历、住院病历、急诊病历及死亡病历四大类；住院病历又细分为入院记录、病史记录、病程记录、特殊检查检验报告、手术记录及出院记录。门诊病历通常由接诊医师在门诊完成，内容涵盖主诉、现病史、体格检查、辅助检查及初步诊疗意见，要求简洁明了，重点突出。④住院病历书写具有连续性，需严格遵循“入院记录—病程记录—手术记录—出院记录”的闭环逻辑，其中病程记录是贯穿诊疗全过程的动态记录，需每日书写。⑤特殊病历如死亡记录，必须客观、真实、准确、完整，并附有死亡原因分析及抢救经过，是法律效力的最强证据之一。电子病历作为现代医疗信息化手段，其书写规范同样遵循上述分类原则，但在数据录入、权限管理及传输安全上有着特殊的操作流程要求。

1.2病历书写基本原则

1.3病历书写时限要求

入院记录必须在患者入院后24小时内完成书写，急诊入院记录应在患者急诊抢救后6小时内完成，确保患者第一时间获得规范的医疗文书。②病程记录必须在首次病程记录后24小时内