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医疗行业护理部护理员护理记录书写手册（执行版）

第1章

护理记录书写基础规范与职业素养

1.1护理记录书写的基本结构与要素

记录必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的涂改，确需修正时必须使用单线改错法，并在修改处注明修改时间、修改人及原内容，确保医疗文书的法律效力。记录应包含患者基本信息、护理操作过程、生命体征变化及特殊护理措施，例如在记录翻身时，需清晰描述“患者于08:30翻身，协助其左侧卧位，操作时间为3分钟，过程中无皮肤破损及出血现象”，避免使用“感觉”、“大概”等主观词汇。

生命体征记录需精确到小数点后一位，体温记录需区分“基础体温”与“腋温”，例如记录“体温36.5℃（腋温）”而非“体温36.5℃，并需注明测量部位，防止因测量误差导致病情判断偏差。护理记录中必须体现患者的主诉与现病史关联，如记录“患者主诉胸痛持续2小时，伴大汗淋漓，护士立即协助其平卧并吸氧，记录血压120/80mmHg，心率110次/分”，体现护理与诊疗的联动性。记录需涵盖用药记录，包括给药时间、剂量、途径及反应，例如“给予莫西沙星0.4g，静脉滴注，2023年10月24日14:00开始，14:30滴注完毕，患者无明显过敏反应”，确保用药安全可追溯。

记录需包含异常情况的处理与观察结果，如“患者突发呼吸困难，护士立