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医疗行业护理部护士住院患者护理记录手册

第1章住院患者入院评估与登记

1.1入院前准备与身份核对

护士需核对患者腕带上的姓名、住院号、床号与当前病历系统记录是否一致，若发现姓名不符，立即启动“三查八对”中的姓名核对程序，并通知医生确认患者身份。检查患者腕带是否粘贴牢固且无破损，确认腕带颜色与患者既往病历一致，若腕带缺失或脱落，必须立即上报并协助患者佩戴。

核对患者入院时的过敏史标签（如青霉素过敏）是否清晰可见，并记录在入院评估单上，同时向医生汇报已发现的关键过敏信息。确认患者是否已签署《知情同意书》或《入院风险评估单》，若患者未签署，需由家属或监护人代为签署，并记录签署时间以确保证据链完整。清点并核对患者入院时携带的医疗文件包，包括身份证、医保卡、既往住院病历、影像资料及检查报告，确保资料齐全以便后续诊疗。

检查患者及家属的随身物品是否已按规定带入病房，确认急救药品箱内药物种类、剂量及有效期符合科室标准，防止遗漏关键物品。

1.2生命体征监测与初步评估

使用电子血压计测量患者收缩压、舒张压及心率，若血压读数异常（如收缩压90mmHg或180mmHg），需立即通知医生并记录在生命体征监测记录本上。通过听诊器检查肺部听诊，观察呼吸频率、节律及深浅度，若发现呼吸急促（20次/分）或呼吸暂停，需立即上报并准备吸氧设备。

使用听诊器检查腹部听诊，确认肠鸣音是否