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康养行业护理部护士护理记录手册（执行版）

第1章入院评估与风险识别

1.1入院信息收集与核对

护士需在患者入院30分钟内完成《入院评估表》的逐项勾选，重点确认患者既往过敏史（如青霉素过敏）、手术史（如近期腹部手术）、用药史（如长期服用华法林或华法林类似药）及特殊疾病史，并核对住院号与医保卡信息，确保“三单”（病历、护理记录、医嘱）一致。必须执行“双人核对”制度，由两名注册护士共同扫描患者身份证、腕带及入院通知单，确认姓名、性别、年龄、住院床号、入院时间、诊断名称及主诉症状（如发热、胸痛、呼吸困难）准确无误后方可签字。

需详细记录患者当前的生命体征数据，包括体温（精确到0.1