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医疗行业护理部护士护理文书书写管理手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1护理文书管理的基本原则

护理文书是医疗法律证据的核心载体，其首要原则是真实性，即文书内容必须客观、真实地反映患者当时的病情变化、护理措施及护理效果，严禁任何形式的篡改、伪造或事后补记。遵循及时性原则，强调“边做边写”的时效性，规定患者入院后24小时内必须完成首次护理记录，且后续护理记录需在患者生命体征平稳后2小时内完成，超时未写视为违规。

坚持连续性原则，要求同一患者在同一科室、同一班次、同一时间段内的护理记录必须保持逻辑连贯，不得出现时间断档或护理内容跳跃，确保护理过程可追溯。落实规范性原则，所有文书书写必须符合国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》及医院内部制定的《护理文书书写标准模板》，严禁使用非标准格式或模糊不清的符号。贯彻保密原则，护理文书属于敏感医疗信息，严禁泄露患者隐私及未公开诊疗信息，违者将承担法律责任，同时需接受医院信息安全系统的自动预警。

确立全员责任制，实行“谁书写、谁负责，谁审核、谁负责，谁签发、谁负责”的三级负责制，确保每位护士在书写过程中对文书质量负全责，杜绝推诿扯皮。

1.2护理文书管理的组织架构与职责分工

护理部作为最高管理机构，负责制定全院护理文书管理制度，监督各部门执行情况，并对重大文书质量事故进行仲裁。护士长是护理文书管理的直接责任人，