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风湿性多肌痛护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，68岁，因“双侧肩部、髋部疼痛伴晨僵2月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现双侧肩部及髋部疼痛，活动后加重，休息后无明显缓解，伴晨僵，持续时间约1小时，影响日常生活。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双侧肩部、髋部压痛明显，肩关节外展、内旋受限，髋关节屈曲、外展受限，四肢肌力正常，病理征未引出。实验室检查：血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）40mg/L，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常。影像学检查：肩关节、髋关节X线片未见明显骨质破坏。

诊断：风湿性多肌痛。

治疗方案：给予泼尼松15mg/d口服，同时给予碳酸钙D3片、阿法骨化醇软胶囊预防骨质疏松，以及硝苯地平控释片控制血压。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：详细询问患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解因素，了解晨僵的持续时间及对日常生活的影响。患者诉双侧肩部、髋部疼痛呈持续性钝痛，VAS评分6分，晨僵约1小时，穿衣、梳头、上下楼梯等日常活动受限。

既往史：询问患者既往疾病史、手术史、过敏史等，重点关注高血压的治疗及控制