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内分泌科常见病历的书写

主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，

用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉

的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状

（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。

书写要求：

精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。

症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单

位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对

每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的

将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修

饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、

腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。

书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选

用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一

要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字

混用。

词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完

全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色

后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西

发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困

难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，

想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会

又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重

感”。都是符合病人原意的医学术语。

因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管

病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院

的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史

写。